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Warum die Psychiatrie Muss Schrott das DSM-System: Ein Unbescheidener Vorschlag

Why' Psychiatry Needs to Scrap the DSM System: An Immodest Proposal„Es ist viel wichtiger zu wissen, welche Art von patient eine Krankheit hat, als welche Art von Krankheit ein patient hat.“ ~ Sir William Osler (Kanadischer Arzt, 1849-1919)

Die meisten Psychiater, und viele Patienten Sinn, die Psychiatrie ist in Schwierigkeiten in diesen Tagen. Die Gründe sind vielschichtig, aber einkochen zu einer Vertrauenskrise: viele in der öffentlichkeit – wenn Sie jemals hatte glauben in der Psychiatrie – begonnen haben, es zu verlieren.

Viele Psychiater, die, wie ich, begann Ihre Karriere mit hoffnungsvollem Idealismus sind Sie jetzt Ausdruck von Pessimismus oder Zynismus. Auch hier, die Gründe sind Komplex und haben viel zu tun mit dem Sinn, die Psychiatrie hat driftete Weg von seiner Grundwerte und zentrale Aufgabe: die Linderung von menschlichem Leid und Unvermögen. Natürlich, den korrosiven Einfluss von „Big Pharma“ und den allmählichen Rückgang der Nutzung von Psychotherapie haben dazu beigetragen, dass diese down-beat-Einstellung.

Und die Aufsehen erregenden Staub-up über die revision des psychiatrischen Diagnostik und Klassifikation – DSM-5 (das, was die Medien lieben zu nennen, „Psychiatrie-Bibel“) – hat sicherlich nicht gefüllt Psychiater mit Freude.

Eine Reihe von prominenten Psychiatern kritisiert, dass sowohl der Prozess und der Inhalt des noch-Entwicklung von DSM-5. Einige haben behauptet, dass das DSM-Arbeitsgruppen wurden auch isoliert von außerhalb abgeben, und dass Ihre vorgeschlagenen änderungen führen zu einer ungerechtfertigten „die medikalisierung“ des Lebens, die normalen Belastungen. Zum Beispiel, Kritiker befürchten, dass Erkrankungen wie ADHS oder Depressionen (major Depression „über-diagnostiziert“ mit den vorgeschlagenen neuen Kriterien, und diese führen wiederum zu übermäßigen Gebrauch von psychotropen Medikamenten. Es gibt Argumente für beide Seiten an diese Probleme, aber aus meiner Sicht, die Kritiker sind nur knabbern an den Rändern des wirklichen Problems.

In Wahrheit, die gesamte Prämisse zugrunde, die DSMs ist stark fehlerhaft—und viele Psychiater routinemäßig ignorieren die DSM in Ihre klinische Praxis. In der Tat, wenn die DSM ist die Psychiatrie die „Bibel,“ es ist fair zu sagen, dass sehr viele Psychiater sind Ketzer. Meiner Ansicht Psychiatrie muss Schrott der Gegenwart-Diagnose-system und beginnen von neuem mit dem Schwerpunkt auf ethischen und klinischen mission fest im Auge. Dies bedeutet, loszuwerden, die „Eine aus Spalte a, Eine aus Spalte B“, Forschung-orientierten, diagnostischen Kriterien, und bietet ärzten eine Anleitung, die praktisch und nützlich ist.

Das gegenwärtige Modell der psychiatrische Diagnose ist nützlich, vor allem für Forscher. Es passt Ihre Bedürfnisse für die Homogenität in der Diagnose, indem ein Satz von „notwendig und ausreichend“ Anzeichen und Symptome definieren, dass eine bestimmte Erkrankung. Diese cut-and-getrockneten Kriterien sicherzustellen, was die Forscher nennen das „inter-rater-Reliabilität.“ Aber dieser gut gemeinte Versuch, „carve Nature at its joints“ erfasst nicht die vielfältigen Möglichkeiten psychiatrischen Erkrankungen tatsächlich erscheinen in den klinischen Einstellungen, und auch nicht die DSM Vorliebe für pigeon-holing comport mit, wie die meisten Psychiater eigentlich „diagnose“ Ihre Patienten.

Die meisten erfahrenen Kliniker sorgfältig Zuhören, um den Patienten die persönliche und familiäre Geschichte; Wiegen Sie diese Erzählung im Lichte der einige Allgemeine diagnostische Kategorien, und kommen einer „gestalt“ Verständnis Ihrer Patienten Zustand. Sicher, dass Psychiater, wie andere geistige Gesundheit-Profis sind erforderlich, um „ball spielen“ mit Drittanbieter-Zahler, und die offizielle DSM-code für eine bestimmte Erkrankung. Aber das bedeutet nicht, dass die Psychiater viel Vorrat in den DSM ‚ s kategorischen Ansatz zum Verständnis der so genannten „psychischen Störungen“. Dieser Begriff ist in sich selbst höchst problematisch, wie es verewigt die kartesischen „Geist-Körper“ aufgeteilt. In der Tat, den ursprünglichen DSM-IV (1994) bestätigt dieses problem. Kein Begriff ist ideal, aber ich würde lieber sehen, eine „Anleitung für Neuropsychiatrische Krankheit“ – oder einfach, „Handbuch der Psychiatrischen Störungen“-als eine „psychische Störungen“auf.

Titel beiseite, hier ist der Kern des Problems: die DSM-framework sehr wenig zu erleuchten die Kliniker in Bezug auf die „innere Welt“ der Patienten leiden.

Lassen Sie mich klarstellen: ich habe großen Respekt für meine Freunde und Kollegen, die sich schon seit vielen Jahren die Entwicklung der DSMs. Und ich meine nicht zu verachten die eifrigen Bemühungen des DSM-5 Arbeitsgruppen zu verfeinern, den gegenwärtigen Satz von diagnostischen Kriterien. Die klinische Forschung ist von entscheidender Bedeutung für die Psychiatrie, und es ist notwendig, für sehr spezifische diagnostische Kriterien, um zu gewährleisten, dass die Probanden in einer Studie, die eigentlich garantieren eine bestimmte Diagnose.

In der Tat, ich glaube, die Gegenwart (DSM-IV) Kriterien dienen könnte als Startpunkt für eine verfeinerte set, basierend auf den neuesten wissenschaftlichen Studien, das kann dann dazu verwendet werden, die von psychiatrischen Forscher. Ob die Veröffentlichung dieser Forschung-orientierte Kriterien als separates Handbuch, oder schließen Sie Sie in einem Anhang der wichtigsten Dokument, ist nicht entscheidend. Das eigentliche Problem ist aber, dass die Arbeit-am-Tag-Arzt Standpunkt, die DSMs, die erschienen sind in den letzten dreißig Jahren (DSM-III und IV) haben es geschafft, zu verkörpern „the worst of both worlds“, trotz der guten Absichten Ihrer Autoren.

Warum ist das so? Naja, auf der einen Seite, keiner der großen DSM-psychiatrischen Erkrankungen, wie Schizophrenie und bipolare Störung, verknüpft ist, auf bestimmte biologische Anomalie oder „biomarker“ – der sprichwörtliche „Labor-test“ so viele in meinem Beruf schon immer gesucht haben. Das ist niemand Schuld: es spiegelt einfach unsere begrenzte (aber wachsende) biologischen wissen, was ist noch eine relativ junge Wissenschaft.

Auf der anderen Seite, wird die Beobachtung-Basis, symptomatische Kriterien des DSMs Schuppen wenig Licht auf das Innenleben von psychiatrischen Erkrankungen – wie der patient leidet, zu sagen, Schizophrenie tatsächlich erlebt die Welt. Es ist eine Sache, zu der Liste ein paar Symptome von Schizophrenie, wie akustische Halluzinationen oder paranoide Wahnvorstellungen. Etwas anderes ist es, zu verstehen, die Krankheit aus Sicht des Patienten – ein Konzept, bekannt als Phänomenologie. Ich würde behaupten, dass viele vor kurzem ausgebildete Psychiater haben wenig Einwirkung der Phänomenologie der schweren psychischen Erkrankungen. Die meisten wurden tief in der Kultur der symptom-check-Listen – nicht in den Kummer von der Seele.

Die gegenwärtige DSM-Kategorien vermitteln den Eindruck, dass Krankheiten „notwendig und ausreichend“ Merkmale definieren, dass Sie—ähnlich der platonischen Konzept der ideale „Formen“. Eine Sichtweise ist, die der Philosoph Ludwig Wittgenstein, der argumentiert, dass eine solche „wesentliche“ Definitionen nicht darstellen, wie Sprache tatsächlich funktioniert. Wittgenstein schrieb, vielmehr „Familien-ähnlichkeiten“, die helfen, Kennzeichnen ein bestimmtes Wort oder eine Kategorie, in einem bestimmten Kontext. Durch Analogie, nicht durch ein einzelnes feature oder features zeichnen alle fünf Mitglieder von, sagen die Jones-Familie; jedoch, vier der Joneses haben blondes Haar, drei, vier Blaue Augen haben, und vier sind sehr hoch. Wir können sehen, dass die „ähnlichkeiten“ bei den Jones stehen gemeinsam für das Gruppenfoto. Wittgenstein im Vergleich-Familie ähnlichkeiten zu den überlappenden Fasern von einem Seil—ohne eine einzige Faser vorhanden ist, während das Seil, aber eine große Anzahl von Fasern überschneiden, so dass eine durchgehende und erkennbare Objekt. Das gleiche kann postuliert mit Bezug zu einem bestimmten psychiatrischen Erkrankung-Kategorie. Es kann kein einzigen Satz von „notwendigen und hinreichenden Bedingungen“ definieren, die Schizophrenie oder die bipolare Erkrankung, sondern Patienten mit entweder Krankheit ähneln einander in sehr charakteristischer Weise.

Fast zeitgleich mit Wittgenstein, Philosophen wie Edmund Husserl und später, existentialisten wie Jean-Paul Sartre—begann, zu betonen, die einzigartige Struktur und Inhalt der individuellen Erfahrung: Ihre Art des „seins in der Welt.“ Es ist diese phänomenologische Perspektive, die sich informieren würde, was ich als „Krankheit Prototypen“ in der Psychiatrie. Im wesentlichen sind diese Erzählung Konten der Krankheit, die zu erfassen versuchen, die wichtigsten und typischen Merkmale der Erkrankung, betont der typische patient die subjektiven Erfahrungen. Solche Prototypen bilden solle den Kern des Diagnose-system, das ich dir Vorschlage.

Wie könnte eine Erzählung Prototyp einer psychiatrischen Erkrankung klingen? Im Falle von Schizophrenie, vielleicht so etwas wie dieses:

Sal ist ein 30-jähriger Mann, dessen Chef Beschwerde ist, „ich kann nicht finden, Stücke von mir, und die Stücke, die ich habe, verblassen, verblassen, verblassen, in inter-dimensionalen Raum.“ Sal ‚ s Probleme begann, als er ungefähr 14 war. Nach seinen Eltern, Sal begann, zum Rücktritt von Freunden und Mitschülern und „schien, betreten Sie eine Welt von seiner eigenen.“ Er wurde zunehmend nicht in der Lage zu halten seine hygiene, die schulischen Leistungen oder die sozialen Beziehungen, oft verbringen Tage in einer Zeit zurückgezogen in seinem Zimmer und weigert sich zu Duschen oder zu sprechen. Er würde Essen Sie nur Lebensmittel, die gewesen war „de-kontaminiert von Strahlung“, die er glaubte, war „strahlte“ in dem Haus. Durch Alter 18, Sal Beklagte sich die „gamma-Strahlen zerfrisst mein Gehirn“, und beschrieb hören mehrere Personen über ihn sprechen, in abfällige Begriffe Weile allein in seinem Zimmer. Sal manchmal den Eindruck, dass „meine Gedanken sind undicht aus meinem Kopf“ und die andere „die können meine Gedanken Lesen.“ In Zeiten, Sal lachen oder kichern unangemessen, als bei Teilnahme an der Beerdigung von einem Mitglied der Familie, und seine Familie berichten Schwierigkeit im Verständnis Sal, wenn er spricht…

Eine tatsächliche Krankheit Prototyp würde viel mehr detaillierte, natürlich, und würden übernehmen die meisten der Anzeichen und Symptome aufgelistet, die in den DSM-Kriterien. Für Krankheitsbilder, die sehr Variablen Präsentationen, mehr als ein Prototyp zur Verfügung gestellt würden. Jeder Prototyp wird begleitet durch die neuesten Daten auf allen bekannten biologischen Anomalien, die mit der besonderen Bedingung; detaillierte demographische Korrelate und gemeinsame Erkenntnisse über die mentalen status Prüfung. (Im Idealfall wäre dies gefolgt von Informationen über die besten validierten Behandlungskonzepte für einen bestimmten Zustand, aber das könnte auch verlangen, eine separate manuelle Behandlung). Jeder Prototyp wäre kompatibel mit dem entsprechenden „research diagnostic criteria“ (RDC), sondern wäre eingebettet in sehr unterschiedliche Begriffe. (Die vorgeschlagenen DSM-5-Kriterien für Schizophrenie kann hier eingesehen werden).

Kurz gesagt, es ist nicht genug für den Psychiater einfach zu picken auf die vorgeschlagenen DSM-5. Stimmt, wir stecken mit dem DSM-5 für die nächsten zehn Jahre oder zwei, und wir sollten uns bemühen, es zu verbessern, während wir noch können. Aber auf längere Sicht, Psychiater und andere psychische Gesundheit Profis Schulden es sich selbst und Ihre Patienten zu denken, mehr kühn und mehr philosophisch – über Ihre Diagnose-system.

Zur weiteren Lektüre:

Frances A: DSM-5 Wird Nicht Glaubwürdig Sein, Ohne Eine Unabhängige Wissenschaftliche Bewertung. Psychiatric Times, Nov. 2, 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillips J: Die vermisste person in der DSM. Psychiatric Times, Dec 21, 2010. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz MA: Wer ist auf Zuerst? Psychische Störungen von einem Anderen Namen? (Word-Dokument). Verein zur Förderung von Philosophie und Psychiatrie (AAPP) Bulletin 2010;17:60-63

Paris J: Kommentar in : Die Sechs Wichtigsten Fragen In der Psychiatrischen Diagnose: Ein Pluralogue: Herausgegeben von James Phillips, M. D., & Allen Frances, M. D. Philosophie, Ethik und Geisteswissenschaften in der Medizin (PEHM) in der Presse.

Pierre J: Kommentar in Die Sechs Wichtigsten Fragen In der Psychiatrischen Diagnose: Ein Pluralogue: Herausgegeben von James Phillips,M. D., & Allen Frances, M. D. Philosophie, Ethik und Geisteswissenschaften in der Medizin (PEHM), in press.

Kecmanovic D. Konzeptionellen Uneinigkeit in der Psychiatrie: Herkunft, Auswirkungen und gescheiterte versuche, es zu lösen. Psychiatr Danub. 2011 Sep;23(3):210-22. Abgeben.

Pies R: Reclaiming unsere Rolle als Heiler: eine Antwort an Prof. Kecmanovic. Psychiatr Danub. 2011; 23:229-31.

Pies R, Geppert CM. Psychiatrie umfasst viel mehr als die klinische Neurowissenschaften. Acad Med. 2009; 84:1322.

Wittgenstein L: Die Blauen und Braunen Books, New York, Harper Torchbooks, 1958.

Knoll JL IV: Psychiatrie: Erwachen und zurückkehren auf den Pfad. Psychiatric Times, März 21, 2011. www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785

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