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Die Arizona-Shootings: Ein Immer Wiederkehrendes American Tragedy

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Für viele von uns im Bereich der psychischen Gesundheit, der am 8. Januar die Dreharbeiten in Tucson, Arizona war wie eine dunklere version von dem Film „Groundhog Day“. Sicherlich hatten wir gesehen, diese alle vor: die „sinnlosen, schrecklichen Attacke“ auf unschuldige Personen, die „psychisch gestörter junger Mann,“ des Mordes angeklagt; die immer wiederkehrenden polemischen Auseinandersetzungen zwischen Befürworter und Gegner von Waffenkontrolle.

Während die Fakten sind noch nicht abgeschlossen, und der Angeklagte shooter-Motivation – Jared Lee Loughner – noch unklar, die Morde in Arizona haben wieder einmal stellte eine Reihe von beunruhigenden Fragen auf: was wäre, wenn jeder Verbindung gibt es zwischen Gewalt und psychischen Erkrankungen? Die Probleme in unserem Gesundheitssystem kann dazu beitragen, die unbehandelt oder unzureichend behandelt psychische Krankheiten? Wie sollten wir die balance der bürgerlichen Freiheiten, einschließlich legitime zweite änderung Rechte – gegen die Gesellschaft sehr real Sicherheitsbedenken bei der Entscheidung, ob Waffen verkauft werden sollten, um diejenigen mit einer Geschichte von schweren psychischen Krankheit? Und würde die Antworten auf diese Fragen gemacht haben, einen wesentlichen Unterschied bei den Arizona shootings?

Im Umgang mit diesen komplexen Fragen, ich behaupte nicht, zu „repräsentieren“, Psychiatern, ärzten, oder einer bestimmten Interessengruppe. Ich Schreibe Ihnen als besorgter Bürger, der zufällig ein Psychiater und bioethiker. Ich schlage nicht vor zum Angebot der Sessel „Diagnosen“ der person, die jetzt des Mordes angeklagt in der Arizona-Schießen. Noch will ich zuvorkommen wollen, eine Bestimmung der Schütze der Grad der Verantwortung und Schuld – diejenigen bestimmt werden, die, so hofft man, durch due process of law und entsprechende Gutachten. (Psychische Krankheit, so genannt wird, ist manchmal eine teilweise Erklärung für jemandes Verhalten – ist das nicht eine „Ausrede“ für die Durchführung bösen Taten, noch ist es die Regel, persönlichen oder politischen Motive für ein bestimmtes handeln). Schließlich, durch persönliche Offenlegung, ich bin ein Befürworter von single-payer national health insurance; sowie strengere Kontrollen über den Verkauf und den Besitz von tödlichen Schusswaffen.

Fangen wir mit den vermeintlichen Zusammenhang zwischen psychischen Erkrankungen und Gewalt. Obwohl die Daten sind kompliziert, die Allgemeine Schlussfolgerung aus der aktuellen Forschung ist, dass Gewalt nicht eng mit den wichtigsten psychiatrischen Erkrankungen (major depression, bipolare Störung und Schizophrenie) per se. Zum Beispiel, der 1998 MacArthur Violence Risk Assessment Studie, geführt von John Monahan und Henry Steadman, ausgewertet psychiatrische Patienten, die vor kurzem aus dem Krankenhaus entlassen. Im Gegensatz zu einigen Studien, stützte sich ausschließlich auf selbst‐Berichte von Gewalt, die MacArthur Studie verwendet eine Kombination von self‐reports, Sicherheiten Informanten, Polizei und hospital records.

Die Studie ergab, dass die Prävalenz von Gewalt zu entladen psychiatrischen Patienten ohne Drogenmissbrauch Störung war ähnlich wie bei Gemeinde‐Bewohner, die nicht Missbrauch Substanzen. Außerdem, die Gewalt durch diese entlassen die Patienten nur selten beteiligt bösartigen Angriffe auf die fremden oder die ärzte. In der Regel, es ähnelte Gewalttaten, die von anderen community‐Bewohner, wie z.B. schlagen, ein Mitglied der Familie im inneren des Hauses. Die Untersuchung ergab, dass 6 Morde, begangen von 3 951 Patienten entlassen – also um etwa 0,3% (3 951) der freigesetzten Bevölkerung waren mörderisch oder Akte, die von tödlicher Gewalt. Diese rate ist zwar höher als in der Allgemeinen Bevölkerung, und ist sicherlich nicht entlassen werden leicht. Trotzdem, aus meiner Sicht, die Ergebnisse deuten darauf hin, dass tödliche Gewalt zu entladen psychiatrischen Patienten, ist sehr selten.

Um sicher zu sein, die MacArthur Studie wurde kritisiert, die auf verschiedenen methodischen Gründen (siehe Torrey et al., 2008). Darüber hinaus psychische Störungen erhöhen die Anfälligkeit für Drogenmissbrauch, und damit indirekt erhöhen das Risiko von Gewalt.

Dennoch, eine aktuelle Studie von Eric Elbogen und Kollegen an der University of North Carolina in Chapel Hill School of Medicine neigt dazu, zu bestätigen, die MacArthur Ergebnisse. Basierend auf face-to-face-Befragungen durchgeführt, die vom Nationalen Institut auf Alkoholmissbrauch und Alkoholismus, und an denen fast 35.000 Probanden, Elbogen und sein team festgestellt, dass bei der psychiatrischen Diagnose untersucht wurde, schweren psychischen Krankheit allein war nicht verbunden mit einem erhöhten Risiko von Gewalt -, aber schweren psychischen Erkrankungen-plus-Substanz-Missbrauch/ – Abhängigkeit war signifikant assoziiert. In der Tat, eine schwere GEISTESKRANKHEIT per se nicht unabhängig Vorhersagen, gewalttätiges Verhalten; vielmehr sind andere Faktoren, wie etwa eine Geschichte der körperlichen Missbrauch, Umwelt-Stressoren, bzw. der elterlichen Verhaftung Datensatz vorhergesagt Gewalttaten.

Das Bild des gewalttätigen psychisch kranke person muss auch gemildert werden, indem die Forschung von Linda A. Teplin und Kollegen von der Northwestern University. Teplin et al haben herausgefunden, dass Menschen mit psychischen Erkrankungen sind viel häufiger Opfer als Täter eines Gewaltverbrechens zu werden. Sie entdeckten bei Ihrer Arbeit, dass unter psychiatrischen ambulanten Patienten, über 8 Prozent, berichtet der Begehung einer Gewalttat, in der Erwägung, dass etwa 27 Prozent berichteten, Opfer eines Gewaltverbrechens zu werden.

Haben Wir Wirklich „Das Beste Gesundheitssystem der Welt“?

Was über die Qualität der Gesundheitsversorgung in den USA? Zuerst, ich empfehle die Obama-administration für seine Bemühungen um die Steigerung der Verfügbarkeit von bezahlbaren Gesundheitsversorgung. Leider, der jüngste Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) tut wenig, um Adresse das grundlegende problem in den USA: der mangelnde Zugang zu Gesundheitsleistungen, da wäre ein öffentlich finanzierter, single-payer-Versicherung. Bis Ende des Jahrzehnts, PPACA wird immer noch verlassen mehr als 20 Millionen Amerikaner ohne Krankenversicherung.

Und doch, wir sind weiterhin zu hören, dass die USA „das beste Gesundheitssystem der Welt.“ (Zum Beispiel, der neu ernannte Sprecher des Hauses, Rep. John Boehner, sagte in einem interview mit Fox News, dass PPACA „…ruiniert das beste Gesundheitssystem der Welt“).

Nun, als Arzt seit über 30 Jahren, ich füge mich niemand in meinen Respekt für die vollendete technische Fähigkeiten, innovative Forschung, und einfach nur harte Arbeit auf den Teil meiner US-amerikanischen medizinischen Kolleginnen und Kollegen—ganz zu schweigen von den enormen Anstrengungen, die unsere Krankenschwestern, Arzthelferinnen und-Helfer und andere Fachkräfte des Gesundheitswesens. Aber diese Vermögen nicht aufzuzeigen, dass wir haben das beste Gesundheitssystem, wenn durch, dass wir meinen, „die Möglichkeiten durch, die Kranken Personen den Zugang zu rechtzeitige, angemessene medizinische Versorgung.“

Als Victor Fuchs PhD, von der Stanford University schrieb kürzlich im New England Journal of Medicine (Dez. 2, 2010), die US-Regierung:

“…derzeit verbringt mehr pro Kopf für das Gesundheitswesen als acht europäischen Ländern verbringen, aus allen Quellen auf die Gesundheit care. Obwohl die Lebenserwartung ist weit entfernt von einem perfekten Maß für die Qualität der Pflege…die Lebenserwartung bei der Geburt in jedem von diesen acht Ländern höher ist als in den USA“.

Und, in einem aktuellen Bericht auf „offen Mortalität“ (vermeidbare Todesfälle) in 19 Ländern, von Nolte & McKee (2008), Forscher festgestellt, dass die Vereinigten Staaten von Amerika letzten. Während die anderen Nationen verbesserte sich deutlich zwischen den beiden untersuchten Perioden—1997–98 und 2002-03—die US-verbesserte sich nur geringfügig auf die Messung.

Eine weitere Studie von Schoen et al, festgestellt, dass ein Drittel der Amerikaner sagen, Sie sind gegangen, ohne medizinische Versorgung oder übersprungen Füllung ein Rezept wegen der Kosten, im Vergleich zu 5 Prozent in den Niederlanden. Die Studie ist die jüngste in einer Reihe durch den gemeinnützigen Commonwealth-Fonds, die zeigen, dass während die Amerikaner zahlen viel mehr pro Kopf für das Gesundheitswesen, sind Sie weniger zufrieden mit den Ergebnissen und weniger gesund als die Menschen in anderen Industrieländern. Weitere wichtige Ergebnisse dieser Studie:

  • Ein Fünftel (20%) der Erwachsenen in den USA hatten die große Probleme bei der Bezahlung medizinische Rechnungen, verglichen mit 9 Prozent oder weniger, in allen anderen Ländern.
  • Einunddreißig Prozent der Erwachsenen in den USA berichtet, verbringen viel Zeit den Umgang mit Versicherungs Papierkram, Streitigkeiten, haben einen Anspruch verweigert, oder erhalten weniger Bezahlung als erwartet. Diese, verglichen mit 13 Prozent der Erwachsenen in der Schweiz, 20 Prozent in den Niederlanden und 23 Prozent in Deutschland die Meldung dieser Probleme.
  • Die USA hinkt in vielen Ländern beim Zugang zur primären Gesundheitsversorgung, wenn Sie krank sind. Nur 57 Prozent der Erwachsenen in den USA sahen Ihre Arzt am gleichen oder nächsten Tag, wenn Sie krank waren, verglichen mit 70 Prozent in Großbritannien 72 Prozent, in den Niederlanden und 78% in Neuseeland.

Wie Zugänglich ist, ist unser System der Psychischen Gesundheitsversorgung?

In Anbetracht unserer Probleme mit der Gesundheit-Pflege im Allgemeinen, es sollte nicht überraschen, dass der Zugang zu mental health care ist auch bei weitem nicht optimal in den USA Das Ergebnis kann sein, dass psychiatrisch erkrankten Menschen, die nicht anfällig für Gewalt, wenn adäquat behandelt werden, unterliegen Perioden der aggression oder Gewalt—insbesondere, wenn Sie missbrauchen Alkohol oder illegalen Drogen. In der Tat, meine Erfahrung mit sogenannten „dual-Diagnose“ – Patienten, die ich getroffen worden sind, die durch die oft Unzureichende, fragmentierte Versorgung für diejenigen mit schweren psychischen Erkrankungen (major depression, bipolare Störung, Schizophrenie), die auch missbrauchen Alkohol oder Drogen.

Wie machen wir in den USA im Vergleich mit anderen Ländern? Eine Studie von Bijl und Kollegen fanden heraus, dass die Behandlung die Frequenz der Personen mit schweren psychischen Erkrankungen waren sehr unterschiedlich, in fünf Ländern. Die Autoren fanden, dass „Die niedrige Behandlung rate bei schweren Fällen ist auffälligsten in den USA, wo nur etwa ein Drittel der schwerwiegenden Fälle in Behandlung.“ Die Prozent, die die Behandlung erhalten, die für „schwere“ psychische Krankheit in den USA etwa 37%, gegenüber 52% in Kanada, 67% in Deutschland, 48% in Chile, und 66% in den Niederlanden.

Wir hören oft von vermeintlichen „über-Behandlung“ von Depressionen in diesem Land. Während, die möglicherweise auftreten, in einigen Pflege-Einstellungen, eine aktuelle Studie von González und Kollegen festgestellt, dass viele US-Patienten mit Depressionen sind nicht immer jede Art von Sorgfalt an. Als lead-Autor, Hector Gonzalez MD, legte Sie in einem interview mit dem Wall Street Journal, “ein Paar Amerikaner mit Depressionen tatsächlich bekommen jede Art von Pflege, und noch weniger bekommen, die Pflege im Einklang mit der [best practice] standards der Pflege.“ Gonzalez et al gefunden, insbesondere, dass Mexican American und African American Individuen treffen 12-Monats-major depression-Kriterien „…konsequent und deutlich niedrigere Quoten für jede depression Therapie und Leitlinie übereinstimmende Therapien.“

Schusswaffen und Personen mit Schweren Psychischen Erkrankungen

Die Frage der Waffenkontrolle und „second amendment Rechte“ bleibt heiß umkämpft in diesem Land mit leidenschaftlicher Blick auf beide Seiten der Kontroverse. Ich schlage nicht vor der Adresse—viel weniger lösen!—die komplexen verfassungsrechtlichen Fragen, die die Grundlage dieser Debatte. Jedoch, es ist erwähnenswert, dass, nach Daten aus der National Comorbidity Survey, der Personen mit Lebenszeit-psychische Erkrankungen waren genauso wahrscheinlich wie Personen ohne eine psychische Störung haben Zugriff auf eine Waffe, eine Waffe, oder speichern Sie eine Waffe in einer unsicheren Art und Weise (Ilgen et al., 2008). Dies hat ganz klare Auswirkungen für die Beurteilung der Suizidgefahr, da über die Hälfte aller Selbstmorde in diesem Land beschäftigen Schusswaffen (basierend auf Daten von 2005 von Miller & Hemenway, 2008). Jedoch ist der Besitz von Schusswaffen durch psychisch kranke Personen, die nicht erhalten eine angemessene Behandlung oder Missbrauch von Substanzen—auch das hat offensichtliche Implikationen für das Risiko eines tötungsdelikts.

Nach der Virginia Tech shooting im April 2007, Die NICS (National Instant Check-System) Improvement Amendments Act unterzeichnet wurde in Gesetz im Januar 2008. Nach dem Bureau of Justice Statistics, der Virginia Tech shooter, Seung-Hui Cho, der in der Lage war zu kaufen Schusswaffen von einem lizenzierten Händler, weil Informationen über seine psychische Gesundheit Geschichte, dass würde verdient gemacht haben, ihn nicht förderfähig war nicht verfügbar, um den NICS. Als ein Ergebnis, das system war nicht in der Lage, verweigern den Verkauf von Schusswaffen zu Cho. Die NICS Improvement Act sucht, um die Lücke in solche psychischen Behandlung zur Verfügung stehenden Informationen NICS.

Laut der New York Times, Jared Lee Loughner—angeklagt-shooter in der Arizona-Attacken—hatte gezeigt wie gestört-Verhalten bei Pima Community College, dass die Schulleitung informiert Herr Loughner Eltern, dass Ihr Sohn hatte ausgesetzt, und würde haben, um eine psychische Gesundheit Auswertung zurück zur Schule. Stattdessen Loughner brach das college im Oktober 2010. Im November war er (ganz legal) erwerben kann, die semi-automatische Pistole verwendet, in die Morde. Dennoch, als dies geschrieben wurde, ist es unklar, ob Loughner erhalten die psychische Gesundheit Behandlung, oder ob er irgendwelche psychischen Gesundheitszustand haben würde, disqualifiziert ihn aus der Beschaffung von Schusswaffen unter Arizona Gesetz.

Eine Frage, die sich aus dieser Kette von Ereignissen ist, ob eine Aussetzung von einer Schule oder Universität für „geistige Gesundheit Gründen“ soll die umgehende Meldung der NICS-system. Aus meiner Sicht sollte—wenn ein Schüler das Verhalten beurteilt wurde als bedrohlich oder gewalttätig. (Dies würde sich nicht gehören Studenten, die sich einer Freiwilligen Beurlaubung für die psychische Gesundheit Gründen). Jedoch, angesichts der jüngsten trend in Richtung verminderte Einschränkungen der Waffenverkäufe und Eigentum, kann diese zusätzliche Absicherung sehr wahrscheinlich nicht finden Ihren Weg in das Gesetz. Zum Beispiel, im Februar 2010, der Zustand der Virginia-Generalversammlung genehmigte eine Rechnung, die es Menschen ermöglicht verdeckte Trageweise von Waffen in bars und restaurants, die Alkohol ausschenken, und die Virginia Haus der Delegierten gewählt, um die Aufhebung eine 17-jährige Verbot für den Kauf von mehr als einer Pistole im Monat (New York Times, Feb. 23, 2010). Und, im Juli 2010, Arizona trat Alaska und Vermont, die nur die Staaten zu ermöglichen verborgene Waffen ohne Genehmigung.

Fazit

Der Philosoph George Santayana beobachtet, dass, “wer sich nicht an die Vergangenheit erinnern, sind verurteilt, Sie zu wiederholen.“ Ich Frage mich oft, wie viele weitere Columbines und Virginia Techs und Tucson-Typ-Massaker in diesem Land ausharren, bevor wir beginnen, eine ernsthafte Prüfung für unser Gesundheitssystem und unsere Gesetze in Bezug auf Waffenbesitz. Natürlich, ein gewisses Maß an Gewalt ist unvermeidlich, in jeder Kultur, und selbst die besten Gesetze, Richtlinien und Gesundheits-Programme können nicht verhindern, dass alle Akte der Gewalt. Noch, wir können tun, viel besser in diesem Land, als wir es geschafft haben, so weit. Für eine Sache, die, wie ich anderswo argumentiert, wir brauchen wieder Höflichkeit und Verantwortung für unseren Diskurs, sowohl „online“ und in anderen Kontexten.* Die Atmosphäre von vitriol und Beschimpfungen, die nun durchzieht dieses Land nicht, sondern verschärfen die gewalttätigen Tendenzen der einige unsymmetrische Personen.

Es ist falsch, zu auszugleichen, die psychische Krankheit mit einem hohen Risiko von Gewalt, oder verewigen Sie den Mythos der „psychotischen killer.“ Die überwiegende Mehrheit der Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen — wie Schizophrenie und bipolare Störung sind nicht gewalttätig, sind aber selbst oft Opfer von Gewalt. Dennoch, in der Abwesenheit von der richtigen Pflege und Behandlung — und mit dem zusätzlichen fällmittel von Substanz-Missbrauch — eine Teilmenge von Menschen mit schweren psychiatrischen Erkrankungen sind einem erhöhten Risiko von Gewalt. Die leichte Verfügbarkeit von tödlichen Schusswaffen stellt, wie Individuen in weitere Gefahr. Wir müssen diese Probleme durch eine umfassende reform sowohl für unser Gesundheitssystem und unsere gun control Gesetze. Als eine nation, die Ansprüchen, Sie zu umarmen, zivilisierten Werten, können wir uns nicht leisten, weniger zu tun.

Danksagung: ich danke James L. Knoll IV, MD, und Dr. Eric Elbogen, für Ihre Kommentare zu einem früheren Entwurf dieses Kommentar.

Eine Offenlegung-Anweisung für Dr. Pies “ finden Sie auf der Psychiatrischen Times website. Er meldet keine finanziellen Interessenkonflikte in Bezug auf den Inhalt dieses Artikels. Dr. Pies ist ein Mitglied von PNHP, Ärzte für eine National Health Programm. Er hat auch gelegentlich Beiträge für die Brady-Kampagne zur Verhinderung von Waffengewalt.

Verweise und Lesungen

(Anonym) Jared Lee Loughner: New York Times, 9. Januar 2011. Eingesehen unter: http://topics.nytimes.com/top/reference/timestopics/people/l/jared_lee_loughner/index.html

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Foto von Sri Kumar, verfügbar unter einer Creative-Commons-attribution-Lizenz.

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